Krankenhäuser – letzte Rettung Insolvenz­verfahren?

Die Krankenhausunternehmen stehen vor gewaltigen Herausforderungen. Die Investitionsfinanzierung durch die Länder ist seit Jahren nicht ausreichend, eine auskömmliche Finanzierung des laufenden Betriebs durch die Zahlungen der Kostenträger aufgrund der hohen Personal- und Sachkosten nicht mehr gesichert.

Aufgrund dessen sind seit Jahren Rufe nach einer Reform der Krankenhausfinanzierung laut geworden, die nun in dem am 10.07.2023 verabschiedeten Eckpunktepapier des Bundes und der Länder mündete. Dieses besteht aus drei Blöcken: Entökonomisierung, Sicherung und Steigerung der Behandlungsqualität und Entbürokratisierung. Die Entökonomisierung soll durch eine Finanzierung auch und überwiegend durch Vorhaltepauschalen erfolgen. Selbst wenn Kliniken wenige Behandlungen anbieten, erhalten sie durch diese Pauschalen eine Absicherung ihrer wirtschaftlichen Existenz, wenn ihnen durch die Planungsbehörde der Länder die Leistungsgruppen zugeordnet wurden und sie die erforderlichen Qualitätskriterien erfüllen. Die Steigerung der Behandlungsqualität erfolgt durch mehr Transparenz über die Leistungen und die Leistungsfähigkeit der Kliniken.

Mit dem Entwurf des Krankenhaustransparenzgesetzes vom 19.09.2023 (BT-Drucks. 20/8408) hat der Gesetzgeber bereits einen ersten Schritt gemacht. Dabei geht es um die Einrichtung eines Transparenzverzeichnisses, in dem Patientinnen und Patienten aktuelle Daten über das Leistungsangebot und die Qualitätsaspekte der stationären Einrichtungen erhalten. Die Umstellung der Krankenhausfinanzierung hingegen ist bis jetzt noch nicht auf den Weg gebracht. Das stößt in breiten Kreisen der Länder und Kommunen auf Unverständnis. So hat zum Beispiel die Konferenz der Oberbürgermeister Niedersachsens am 03.11.2023 die Forderung nach einem einmaligen Nothilfepaket für existenzbedrohte Krankenhäuser über ein Vorschaltgesetz mit einem Volumen von 5 Milliarden Euro aufgestellt. Bis die von Gesundheitsminister Karl Lauterbach angeschobenen Reformen im Jahr 2026 und 2027 wirksam würden, müssten allein die kommunalen niedersächsischen Kliniken mit dreistelligen Millionenbeträgen jährlich über Wasser gehalten werden.

Ordnung der Finanzen eines Krankenhauses durch ein Insolvenzverfahren

Über die Möglichkeiten der Restrukturierung von Krankenhäusern außerhalb und innerhalb eines Insolvenzverfahrens ist in den letzten Jahren viel diskutiert worden. Generell sind die Handlungsmöglichkeiten der Geschäftsleiter von Krankenhäusern stark eingeschränkt. Durch die feste Finanzierungsstruktur über die Investitionskostenförderung von Länderseite und die – auch durch das Pflegepersonal-Stärkungsgesetz ab 2020 und das Krankenhauspflegeentlastungsgesetz ab 2023 unterstützte – Finanzierung der Betriebskosten durch die Fallpauschalen kann auf die Steigerung der Kosten nicht angemessen reagiert werden. Daran ändern Maßnahmen zur Restrukturierung von Krankenhausunternehmen mit Hilfe des Restrukturierungsrahmens nach dem Unternehmensstabilisierungs- und -restrukturierungsgesetz (StaRUG) wenig. Mit Hilfe des modularen Rahmens nach StaRUG kann nur ein Forderungsverzicht der Gläubiger erreicht werden.

Deutlich geeigneter zur Sanierung eines Krankenhausträgers ist das Insolvenzverfahren mit seinen verschiedenen Sanierungsinstrumenten, die es so nur im Insolvenzverfahren gibt. Dies ist zunächst einmal das Insolvenzgeld, was gerade bei personalintensiven Unternehmen wie Krankenhäusern einen erheblichen Liquiditätseffekt hat. Hierdurch können sinnvolle Restrukturierungsmaßnahmen angesichts klammer öffentlicher Haushalte oftmals überhaupt erst finanziert werden. Die Insolvenzordnung erlaubt ferner – im Unterschied zum StaRUG – den Eingriff in alle Vertragsverhältnisse. Auf diese Weise kann sich das Krankenhaus von wirtschaftlich ungünstigen Verträgen lösen. Im Arbeitsrecht gibt es Erleichterungen durch abgekürzte Kündigungsfristen und ein gedeckeltes Sozialplanvolumen im Fall der Schließung oder Teilschließung von Einheiten. In der Regel ist bei Krankenhaussanierungen die Verkleinerung der Belegschaft gerade angesichts des Pflegekraft- und Ärztemangels keine Option. Sie kommt nur dann zum Tragen, wenn (Teil-)Betriebe geschlossen werden müssen und sich das Krankenhaus ganz neu aufstellt und sich von ganzen Bereichen trennt oder fusioniert. Darüber hinaus gibt es noch zahlreiche weitere Sanierungsinstrumente im Insolvenzverfahren, die hier jedoch nicht weiter vertieft werden können. Insgesamt liefert das Insolvenzverfahren einen sehr guten Rahmen, um kreative Sanierungslösungen zu entwickeln und umzusetzen, und dies in der Regel innerhalb einer kurzen Zeit von nur wenigen Monaten. Gerade dieser Beschleunigungseffekt durch starre Fristen im Verfahren wird von vielen Entscheidungsträgern als weiterer Vorteil des Insolvenzverfahrens gesehen, indem sich hierdurch Widerstände überwinden und Lösungen beschleunigen lassen.

Gleichwohl wird eine Sanierung im Rahmen eines Insolvenzverfahrens oftmals gar nicht in Betracht gezogen, weil die Träger (zum Beispiel Kommunen oder kirchliche Einrichtungen) eine Insolvenz aus politischen Gründen vermeiden wollen – mit in der Folge dann häufig extremen Belastungen der jeweiligen Haushalte.

Qual der Wahl oder schiere Notwendigkeit?

Die Entscheidung, den Krankenhausbetrieb durch weiteres Wirtschaften in der Hoffnung auf weitere Finanzierungshilfen des jeweiligen Trägers aufrechtzuerhalten oder aber eine Sanierung auch mit gerichtlichen Hilfen anzustreben, ist jedoch nicht in das Belieben des Geschäftsleiters gestellt. Er muss vielmehr ständig prüfen, ob nicht die Voraussetzungen vorliegen, bei denen zwingend ein Insolvenzverfahren einzuleiten ist. Diese Pflicht obliegt nicht allein ihm, sondern auch seinen Aufsichtsgremien und auch den eingesetzten Beratern. So hat das OLG Bamberg am 31.07.2023 entschieden, dass ein Berater bei der Erstellung eines Sanierungsgutachtens für den fehlenden Hinweis auf die Zahlungsunfähigkeit in Höhe der Hälfte des Insolvenzverschleppungsschadens haftet.

Die Tatsache, dass bei beschränkt haftenden Rechtssubjekten (wie in aller Regel bei formell privatisierten Krankenhäuserträgern) nicht allein die Zahlungsunfähigkeit, sondern auch die Überschuldung verpflichtender Insolvenzantragsgrund ist, gewinnt in der Krankenhauslandschaft besondere Bedeutung. Der Antragsgrund der Überschuldung bedeutet, dass ein Verfahren nicht erst dann zwingend einzuleiten ist, wenn unmittelbar das Geld ausgeht. Vielmehr bedarf es einer Vorausschau auf die nächsten zwölf Monate. Sind diese nicht durchfinanziert, ist die Fortführungsprognose mithin negativ, liegt Überschuldung vor, wenn das Vermögen zu Zerschlagungswerten die Verbindlichkeiten nicht deckt. Dies dürfte eher der Regelfall als die Ausnahme sein. Die durch das „Sanierungs- und insolvenzrechtliches Krisenfolgenabmilderungsgesetz“ (SanInsKG) für 2023 getroffene Regelung, dass nur ein Prognosezeitraum von vier Monaten zu betrachten ist, ist nach einhelliger Meinung, die sich auch auf die Gesetzesmaterialien stützt, seit dem 01.09.2023 nicht mehr gültig. Jetzt ist wieder der gesetzlich ursprünglich vorgesehene Zeitraum von zwölf Monaten bei der Beurteilung entscheidend.

Bei der Prognose ist die besondere Situation angesichts der Aussichten auf eine Änderung der Krankenhausfinanzierung durch die angestrebte Krankenhausreform zu beachten: Kann der Geschäftsleiter darauf vertrauen, dass sich die Finanzierungssituation in den nächsten zwölf Monaten ändert? Der Maßstab der zu treffenden Prognose ist die „überwiegende Wahrscheinlichkeit“. Allein die Hoffnung darauf, dass sich die Rahmenbedingungen aufgrund von Gesetzesvorhaben verändern werden, ist nicht maßgeblich. Das bedeutet, dass frühestens bei Vorliegen eines Gesetzesentwurfs zur Krankenhausfinanzierung der dann auch weitreichende Änderungen enthält, aus denen der Geschäftsleiter Veränderungen seiner Erlössituation ab einem bestimmten Zeitpunkt konkret ableiten kann, die Prognose angepasst werden darf.

Ein sorgsamer Geschäftsleiter eines Krankenhauses wird daher derzeit die jetzigen Rahmenbedingungen zur Grundlage seiner Prognose machen müssen. Kommt er bei der Planung, die er fortlaufend zu aktualisieren hat, zu dem Ergebnis, dass eine Zahlungsunfähigkeit innerhalb der kommenden zwölf Monate eintritt, muss er die sich abzeichnende Liquiditätslage durch konkrete und dokumentierte Zahlungszusagen (in der Regel der Gesellschafter) verändern oder aber das Insolvenzverfahren wegen Überschuldung einleiten. Dies gilt nur dann nicht (siehe oben), wenn das Vermögen auch unter Zerschlagungsgesichtspunkten einen höheren Wert hat als die Gesamtverbindlichkeiten. Letzteres wird meistens jedoch nicht gegeben sein, da die Positionen des Anlagevermögens zum häufig niedrigeren Zeitwert anzusetzen und die Positionen des Umlaufvermögens nicht selten mit erheblichen Abschlägen zu versehen sind. Sollte eine Restrukturierung allein mit den Mitteln des StaRUG ausreichen, dann könnte der erfolgreiche Ausgang dieses Verfahrens in die Erstellung der Prognose Eingang finden. Meist reichen die Maßnahmen nach StaRUG wie erwähnt jedoch nicht aus.

Zusammenfassung

Die Situation für die Krankenhausunternehmen ist prekär. Alle Beteiligten wissen, dass es eine Änderung und damit Verbesserung der Finanzierungsituation geben muss. Dennoch ist eine Umsetzung noch nicht erfolgt und derzeit auch noch nicht konkret in Sicht. Das bedeutet, dass der Geschäftsleiter, der die Geschäfte sorgfältig führt, revolvierend die jeweils nächsten zwölf Monate im Blick behalten muss, um festzustellen, ob eine Zahlungsunfähigkeit auf Basis einer vernünftigen Prognose eintritt oder nicht. Hierbei hat er die derzeit aktuellen Gegebenheiten zugrunde zu legen, nicht etwaige, zurzeit überhaupt noch nicht konkret greifbare Änderungen durch eine Krankenhausreform. Leitet er bei Vorliegen der Insolvenzgründe Zahlungsunfähigkeit oder Überschuldung nicht umgehend Sanierungsmaßnahmen ein oder stellt keinen Insolvenzantrag, setzt er sich einem hohen persönlichen Haftungsrisiko aus. Dieses Problem verkennt die Politik – und mit ihr häufig die Aufsichtsgremien –, die aus Prestigegründen die Augen vor den erforderlichen Schritten verschließen. All das geschieht auf dem Rücken der Geschäftsleiter. Dass möglicherweise auch die eingeschalteten Berater, die nicht rechtzeitig auf die Krise und die sich daraus ergebenden Pflichten hinweisen, ebenso haften, hilft ihm dabei nur wenig.