Im Blickpunkt: Kooperationen im Gesundheitswesen im Lichte der Corona-Pandemie

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Der Kampf gegen die Corona-Pandemie lässt nicht nur weite Teile der Bevölkerung zusammenwachsen, auch die Leistungserbringer im Gesundheitswesen arbeiten enger denn je zusammen. Um die medizinische Versorgung der Bevölkerung sicherzustellen, haben sowohl ambulante und stationäre Leistungserbringer (wie etwa Ärzte, Medizinische Versorgungszentren und Krankenhäuser) als auch Unternehmen der Medizin- und Pharmaindustrie Wege beschritten, die zuvor nicht denkbar gewesen wären. Trotz der aktuellen Notsituation dürfen jedoch rechtliche Grenzen kooperativen Zusammenwirkens nicht außer Acht gelassen werden.

Vorteile
Schon vor der Corona-Pandemie haben Kooperationen insbesondere den Leistungserbringern im Gesundheitswesen, aber nicht nur diesen, vielfältige Möglichkeiten eröffnet. Besonders deutlich wurden mit solchen Kooperationen einhergehende Vorteile aber erst im vergangenen Jahr. Denn je nach der konkreten Form der Zusammenarbeit und den involvierten Kooperationspartnern können durch Kooperationen unter anderem bestehender Personalmangel (durch die Ermöglichung flexibler Personalstrategien) gelindert und die kurzfristige Beschaffung von medizinischen Geräten, Arzneimitteln oder Medizinprodukten ermöglicht werden. Darüber hinaus kann durch die Bündelung von Ressourcen dazu beigetragen werden, Kosten zu sparen, zudem kann etwa Patienten eine fach- oder gar sektorenübergreifende Behandlung angeboten werden. Mithin können Kooperationen sowohl für die beteiligten Leistungserbringer als auch für die Patienten gewinnbringend sein. Voraussetzung ist jedoch, dass bei Kooperationsverträgeb sowie deren Umsetzungen die vom Gesetzgeber vorgegebenen Grenzen beachtet werden.

Grenzen
Leistungserbringer dürfen sich grundsätzlich – etwa zur Erbringung von Leistungen an Patienten – zusammenschließen und in unterschiedlicher Weise miteinander kooperieren sowie sich unternehmerisch betätigen. Kooperationen und die unternehmerische Betätigung von Leistungserbringern unterliegen aber (zwecks Gewährleistung der Wahrung der Unabhängigkeit medizinischer Entscheidungen) diversen Beschränkungen nach einer Vielzahl von Vorschriften aus unterschiedlichen Rechtsgebieten. Welche dies konkret sind, gilt in Abhängigkeit davon, wer an der in Frage stehenden Kooperation beteiligt ist. Die Regelungen zeichnen sich jedoch alle dadurch aus, dass sie es verbieten, für die Zuweisung von Patienten oder Untersuchungsmaterial Vorteile zu fordern, sich oder Dritten Vorteile versprechen oder gewähren zu lassen oder selbst Vorteile zu versprechen oder zu gewähren (sogenannte Zuweisungs- und Zuwendungsverbote, Verbot der Zahlung von Kick-backs oder Kopfpauschalen). Sie sollen vor allem gewährleisten, dass heilberufliche (Versorgungs-, Abgabe- und Zuführungs-)Entscheidungen frei von unzulässiger Einflussnahme (Dritter) getroffen und allein an medizinischen Erwägungen im Interesse der Patienten ausgerichtet werden. Zuweisungsentscheidungen müssen damit ausschließlich nach heilberuflichen Gesichtspunkten mit Blick auf das Patienteninteresse getroffen werden. Daneben werden mit den Zuweisungs- und Zuwendungsverboten bisweilen aber auch der Schutz und die Stärkung des Wettbewerbs verfolgt.
Die gesetzlichen Bestimmungen, die die Grenzen der Zusammenarbeit markieren, gelten naturgemäß immer dann, wenn Leistungserbringer entweder unmittelbar in die Zusammenarbeit involviert sind oder involviert werden könnten oder wenn sie mittelbar unternehmerisch beteiligt sind. Einige der Bestimmungen, aus denen Einschränkungen oder gar Verbote des kooperativen Zusammenwirkens resultieren, gelten aber auch für Nicht-Leistungserbringer.

Zuwendungen können strafbar sein
Zwar betonen der Gesetzgeber und Branchenverbände immer wieder, dass Kooperationen im Gesundheitswesen grundsätzlich erwünscht und gewollt sind. Doch der Grat zwischen noch zulässiger Zusammenarbeit und schon strafbarer Korruption ist schmal. Denn Kooperationen im Gesundheitswesen unterliegen strengen Vorschriften.
Gemäß § 299a StGB machen sich Angehörige von Heilberufen strafbar, wenn sie für die Verordnung oder den Bezug von Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln oder für das Zuführen von Patienten oder Untersuchungsmaterial Vorteile fordern, sich versprechen lassen oder annehmen. Spiegelbildlich wird gemäß § 299b StGB auch derjenige bestraft, der den Vorteil anbietet, verspricht oder gewährt. Besondere Vorsicht ist geboten, wenn auf Leistungserbringerseite Amtsträger beteiligt sind wie etwa bei Kliniken in öffentlicher Hand. Denn dann ist die Hürde zum strafbaren Verhalten noch niedriger, vgl. §§ 331 ff. StGB. Mit dem Strafrecht korrespondierende Regelungen finden sich unter anderem in den ärztlichen Berufsordnungen der einzelnen Ärztekammern sowie im Sozialgesetzbuch V, um nur einige Beispiele bei der kooperativen Zusammenarbeit von oder mit Ärzten sowie im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung tätigen Leistungserbringern zu nennen.
Ziel der vorstehenden Regelungen ist es, zu verhindern, dass Ärzte, Krankenhäuser oder sonstige Leistungserbringer einen (anderen) Arzt, einen Anbieter von Medizinprodukten oder Arzneimitteln, ein Labor oder einen sonstigen Kooperationspartner deshalb bevorzugen, weil sie von diesem einen materiellen oder immateriellen Vorteil erwarten. Der Vorteilsbegriff deckt dabei jede Zuwendung ab, auf die der Begünstigte keinen Rechtsanspruch hat und die seine wirtschaftliche, rechtliche oder persönliche Lage objektiv verbessert. Insoweit kann also auch das Inaussichtstellen einer Gewinnbeteiligung oder vergleichbaren Zahlung sowie das vergünstigte oder gar kostenlose Zurverfügungstellen von medizinischen Produkten oder Geräten, Personal, Räumlichkeiten oder Softwarelizenzen etwa einen Vorteil darstellen. Überdies sind auch sogenannte Drittvorteile erfasst.

Gestaltungsformen
Kooperationen im Gesundheitswesen sind insbesondere dann mit Risiken behaftet, wenn etwa Personal, medizinische Produkte oder Geräte, Softwarelizenzen oder Räumlichkeiten vergünstigt (und zwar in nicht äquivalenter Weise zur Gegenleistung) oder gar kostenlos zur Verfügung gestellt werden. Entsprechendes gilt, wenn zwei oder mehr Leistungserbringer im Gesundheitswesen eine gesellschaftsrechtliche Kooperation (Joint Venture) eingehen, etwa in Form eines Medizinischen Versorgungszentrums.
Gerade in der Corona-Pandemie haben sich Leistungserbringer im Gesundheitswesen immer wieder gegenseitig – teilweise ohne hierfür eine Gegenleistung zu verlangen – unterstützt, wie beispielsweise durch die Zurverfügungstellung von Beatmungsgeräten. Eine solche Vorgehensweise ist dann problematisch, wenn die (vergünstigte oder gar kostenlose) Unterstützungsleistung an eine andere Leistung, wie etwa die Abnahme eines zahlungspflichtigen Produkts oder die Inanspruchnahme weiterer medizinischer Leistungen, gekoppelt wird.
Neben der Zusammenarbeit im ambulanten Sektor oder zwischen dem ambulanten und dem stationären Sektor tragen auch zahlreiche Joint Ventures, wie beispielsweise Labor- oder Forschungskooperationen, zur Bewältigung der Corona-Pandemie bei. Sie sind ein Symbol für den medizin(techn)ischen Fortschritt und schüren Hoffnung auf die Rückkehr zur Normalität. Solche Joint Ventures können für die Beteiligten aber ebenfalls mit Risiken behaftet sein, wenn gegen die dargelegten Grenzen der kooperativen Zusammenarbeit verstoßen wird. Dies ist beispielsweise dann der Fall, wenn Patienten oder Leistungen nur deshalb einem Joint Venture zugewiesen werden, weil der Zuweisende oder ein Dritter hierdurch einen Vorteil erlangt.

Maßnahmen zur Risikominimierung
Auch in Pandemiezeiten müssen die Regelungen einer Kooperationsvereinbarung zwischen Leistungserbringern im Gesundheitswesen sowie deren Umsetzung in der Praxis einer kritischen Prüfung unterzogen werden.
Um nicht in den Radar der Ermittlungsbehörden oder Fachverbände – oder bei Kammerberufen, wie Ärzten – der zuständigen Kammern zu geraten, sollten stets die maßgeblichen Grundsätze der Dokumentation, Transparenz, Äquivalenz und Trennung beachtet werden.
Für vergünstigte oder gar kostenlose Unterstützungsleistungen bedeutet dies Folgendes:

  • Der gesamte Vorgang sollte dokumentiert werden. Aus dieser Dokumentation sollte insbesondere hervorgehen, warum die vergünstigte oder gar kostenlose Unterstützungsleistung gewährt wird oder gar werden muss (beispielsweise Notsituation) und dass dies nicht in Erwartung einer Gegenleistung jedweder (also weder materieller noch immaterieller) Art erfolgt. Es sollte darauf geachtet wer-den, dass alle erforderlichen Genehmigungen – sowohl intern als auch extern – eingeholt und dokumentiert werden.
  • Alle Beteiligten sollten sowohl mit der Gewährung als auch mit der Entgegennahme der Leistung offen und transparent umgehen, um – sowohl Vertragspartnern als auch Behörden gegenüber – keinen falschen Eindruck zu erwecken.
  • Sofern für die Unterstützungsleistung kein angemessenes Äquivalent in Form einer Gegenleistung gewährt wird, sollte detailliert dokumentiert werden, warum dies unterbleibt und unter welchen konkreten Voraussetzungen die Unterstützung erfolgt.
  • Wenn die Unterstützungsleistung unverzichtbar ist (beispielsweise Notsituation), sollte dies aus der Dokumentation hervorgehen, und es sollte dokumentiert werden, dass hierfür weder in der Gegenwart noch in der Zukunft eine Gegenleistung erbracht werden muss.

Im Fall eines Joint Ventures ist vor allem Folgendes zu beachten:

  • Es sollte sichergestellt werden, dass nicht wirtschaftliche Interessen für die „Zuweisung“ zum Vertragspartner maßgeblich sind, sondern allein medizinische und im Interesse der Patienten liegende Aspekte. Die Zuweisungsentscheidung sollte dokumentiert werden.
  • Ärzte, Krankenhauspersonal etc. sollte(n) keinerlei Anreize haben, auch nicht in Form von Drittvorteilen zugunsten des Arbeitgebers oder der dahinterstehenden Gesellschaften, die über die bloße gesellschaftsrechtliche Beteiligung und damit verbundene Entnahmen hinausgehen, und nicht (faktisch) verpflichtet werden, das Joint Venture zu bevorzugen.
  • Die Gewinnentnahmen der jeweiligen Gesellschafter des Joint Ventures auf Seiten eines Leistungserbringers im Gesundheitswesen sollten sich nicht unmittelbar an der Patientenanzahl, der Anzahl an Laborproben oder betriebswirtschaftlichen Messgrößen orientieren, die wiederum unmittelbar auf die Anzahl der Patienten, Laborproben etc. zurückgehen, (Verbot sogenannter Kopfpauschalen).
  • Die Vergütung der vom Joint Venture erbrachten Leistungen sollte jeweils zu angemessenen Konditionen erfolgen. Es sollte insbesondere keine sogenannte Quersubventionierung von Leistungen stattfinden.

Fazit: Compliance ist wichtiger denn je
Durch die gegenwärtige Corona-Pandemie haben Kooperationen im Gesundheitswesen insbesondere im Labor-, Pharma- und Medizinproduktebereich einen besonderen Aufschwung erfahren. Sie bieten nicht zuletzt für die Bevölkerung zahlreiche Vorteile, tragen sie doch in den genannten Bereichen zu einem beschleunigten medizin(techn)ischen Fortschritt bei. Die Grenzen zulässigen kooperativen Zusammenwirkens dürfen jedoch bei alledem nicht außen vor gelassen werden. Denn die gesetzlichen Bestimmungen, die die Grenzen zulässiger Kooperationen markieren, sind nicht aufgeweicht worden. Leistungserbringern, die sich zusammenschließen wollen, kann daher nur angeraten werden, großen Wert auf eine ordnungsgemäße Compliance zu legen.

a.coenen@heuking.de

e.kaya@heuking.de

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